Бъбречна трансплантация за фокална сегментна гломерулосклероза: можем ли да предотвратим Ⅱ повторната й поява? Личен опит и преглед на литературата

4. Дискусия

Степента на рецидив на първичен FSGS при бъбречна присадка е 20 до 40% за първа присадка, но достига 80 до 100% рецидив при следващите присадки, ако има рецидив при първата присадка [ 5,18]. В нашата серия от случаи честотата на рецидив на първичен FSGS при бъбречна трансплантация е 47%. Kalliopi Vallianou и др. [19] също откриват 54% рецидив на първичен FSGS (25 пациенти) сред 46 реципиенти на бъбречна трансплантация; в допълнение, рецидив се развива много скоро след трансплантацията; т.е. средното време на рецидив е 0,5 месеца (0,1–1). Основните рискови фактори за рецидив на FSGS са рецидив при предишна трансплантация, бърза прогресия достадий 5 ХБН на нативни бъбреци, и млада възраст по време на първоначалната диагноза [5,20–22]. Ниво на албуминемия от<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on theбъбречна трансплантация[23]. Обратно, видът на донора (жив срещу починал) не повлиява риска от рецидив на FSGS [19].

В нашето проучване всички пациенти, които са имали рецидив с първата присадка, също са имали рецидив с последващи присадки. Времето до прогресия до стадий 5 на ХБН и младата възраст при диагностицирането на FSGS са по-ниски при пациентите с рецидив (група 1) в сравнение с тези без рецидив (група 2); т.е. 5 (мин.: 1; макс.: 26) срещу 2 (мин.: 1; макс.: 26) години и 16 (мин.: 4; макс.: 55) срещу 34 (мин.: 6; макс.: 48) години , съответно. Двама от нашите пациенти получиха трансплантации от живи донори.

ВЗЕМЕТЕ НАТУРАЛЕН ОРГАНИЧЕН ЕКСТРАКТ ОТ ЦИСТАНША С 25% ЕХИНАКОЗИД И 9% АКТЕОЗИД ЗА БЪБРЕЦИ

Въпреки профилактиката с ритуксимаб и афереза, пациентите от група 1 са имали рецидив на FSGS след средно 3 (мин.: 1; макс.: 4745) дни, а двама впоследствие са загубили алографта си. Като цяло бъбречната трансплантация от жив донор позволява по-добро оцеляване на присадката в сравнение с трансплантацията от починал донор. Въпреки това, с оглед на значителния риск от рецидив на първичен FSGS, не е препоръчително да се предлага бъбречна трансплантация от жив донор в случай на първичен FSGS, особено ако е имало рецидив на предишна присадка, тъй като до момента не е имало все още няма ефективна профилактика, която може да предотврати рецидив на FSGS [24,25].

В група 2 нито един пациент не е имал рецидив на FSGS втрансплантация на бъбрек. Средната възраст в тази група при диагностицирането на FSGS е 34 (мин.: 6; макс.: 48) години. Генетичното изследване не е проведено при тези пациенти. Не открихме никакви вторични причини за FSGS, но следователно не можахме да изключим генетична причинаобясняващи липсата на рецидив на FSGS. Морело и др. [26], в проучване, публикувано върху 101 пациенти с бъбречна трансплантация за резистентен на стероиди нефротичен синдром (SRNS), след средно проследяване от 58,5 месеца, се открива рецидив на SRNS при първата бъбречна трансплантация при 53,3% от пациентите с негенетичен причина и при нито един при тези, които са имали генетичен SRNS. Те заключават, че липсата на причинна мутация представлява основният рисков фактор за рецидив след трансплантация при деца със SRNS.

В нашата серия профилактиката с ритуксимаб и афереза ​​изглежда не намалява риска от рецидив на първичен FSGS. Всъщност комбинацията от плазмафереза ​​и ритуксимаб непосредствено преди бъбречна трансплантация при 87,5% от тези пациенти не е предотвратила рецидив. Въпреки това, след средно проследяване от 7 ± 3 години, тази асоциация на лечения изглежда е ефективна, когато се появи рецидив след трансплантация; т.е. ремисия е предизвикана в 50% от случаите.

Профилактиката се основава на предположението за съществуването на разтворим фактор на пропускливост [4,5]. Този фактор е предложен от няколко наблюдения, включително развитието на протеинурия при плъхове след инжектиране на протеини, елуирани от имуноадсорбционна (IA) колона, използвана от пациенти, лекувани с FSGS [27]. Това се предполага и от: (i) изчезването на нефротичния синдром след трансплантация на бъбрек от пациент с FSGS в реципиент на бъбрек без FSGS [7,28,29]; (ii) появата на нефротичен синдром при новородено на майка с FSGS [30]; и (iii) контрол на нефротичния синдром с афереза ​​[31].

Бяха споменати няколко фактора, като suPAR, кардиотрофин-подобен цитокин -1 (CLCF-1), аполипопротеин А1, антитяло срещу тирозин фосфатаза на O рецептора, CAsK и sCD40L [4,8– 14], с различни механизми на действие. Изглежда очевидно, че патофизиологията на FSGS е многофакторна. За предотвратяване на рецидив на FSGS при бъбречен трансплантат, ритуксимаб и афереза ​​(IA и плазмен обмен (PLEX)) са най-често използваните лечения. Аферезата би направила възможно елиминирането на разтворимия фактор на хиперпропускливост, докато ритуксимаб (анти-CD20 моноклонално антитяло) би имал два механизма на действие: (i) изчерпване на В лимфоцитите и улесняване на производството на регулаторни Т клетки, като по този начин повлиява производството на циркулиращи фактор; и (ii) инхибиране на разграждането на актин в подоцитите [32,33] чрез регулиране на активността на киселинната сфингомиелиназа, използвайки SMPDL-3B (сфингомиелин фосфодиестераза, подобна на киселина 3b).

Нито една от мерките за превантивна интервенция не показва ползи при рецидив на първичен FSGS след товатрансплантация на бъбрек. Въпреки това Kalliopi Vallianou и др. [19] установяват, че 90% от пациентите без рецидив са получили профилактика чрез плазмафереза, срещу 62% от рецидивиращите пациенти (p=0.029). За разлика от тях Alasfar et al. [24] провеждат ретроспективно проучване, което включва 37 реципиенти с бъбречна трансплантация с висок риск от рецидив на FSGS и които са получили превантивно лечение с PLEX и/или ритуксимаб. Общо 23 (62%) от 37-те пациенти, които са получили превантивно лечение, са развили рецидив, в сравнение с 14 (51%) рецидиви при 27-те пациенти, които не са получили лечение (p=0.21). По същия начин Verghese et al. [25] ретроспективно прегледаха педиатрични пациенти с FSGS (n=57) и които са получили бъбречна трансплантация. Те сравняват две групи (група 1: реципиенти на бъбречна трансплантация след 2006 г. и които са получили PLEX преди трансплантацията (n=31); и група 2: пациенти с бъбречна трансплантация, които са получили трансплантация преди 2006 г. и не са получили PLEX (n=26)). Те не откриха значителна разлика в честотата (27 срещу 26%, p=1.0) или времето до рецидив на FSGS (p=0.22) между двете групи.

Таблица 3 обобщава основните проучвания, публикувани за възрастни и деца по отношение напредотвратяване на рецидив на FSGS след бъбречна трансплантациячрез афереза ​​и/или ритуксимаб. Това бяха предимно ретроспективни проучвания. Не открихме проспективни рандомизирани проучвания. Превантивният протокол варира от едно проучване до друго. Въпреки това, освен докладите за случаи, забелязахме, че профилактиката чрез афереза ​​и/или ритуксимаб не предотвратява рецидив на FSGS. И накрая, генетичните изследвания също липсват в повечето от проучванията.

Плазмаферезата позволява пълна или частична ремисия при 70% от децата и 63% от възрастните, когато е започнала скоро след рецидив [6]. Наистина, Trachtman et al. [46], в преглед на литературата, съобщават, че ритуксимаб е свързан с ремисия на нефротичния синдром при ~75% от пациентите след рецидив на FSGS при алографт на бъбрек. По същия начин Kashgary et al. [47] публикува мета-анализ, който включва 413 реципиенти на бъбречна трансплантация, които са имали рецидивиращ първичен FSGS. След средно проследяване от 19 месеца, те откриха пълна или частична ремисия при 71% (95% CI 66-75%) от пациентите след лечение с плазмен обмен. Пациентите, лекувани в рамките на 2 седмици след рецидив, показват тенденция към по-голяма вероятност за ремисия (OR 2,16; 95% CI 0,93–5,01). В проучване, проведено от Kalliopi Vallianou et al. [19], пациентите с рецидив на FSGS при бъбречен алографт са били лекувани с плазмафереза ​​и/или ритуксимаб: това е довело до пълна ремисия в 27% от случаите и частична ремисия в 42,3% след средна продължителност на терапията от 3 ± 1,79 и 4,4 ± 2,25 месеца, съответно.

В допълнение към плазмаферезата, полуспецифичната IA е ефективна за предизвикване на ремисия. Lionaki и др. [48] ​​съобщават за 12 възрастни пациенти с бъбречна трансплантация с рецидивиращ FSGS, които са били лекувани с IA ± ритуксимаб: след средно проследяване от 48,3 месеца е имало пълна ремисия в 58,3% от случаите и частична ремисия в 41,7%. По същия начин Allard et al. [49] съобщават за пълна ремисия при 67% и частична ремисия при 33% от 12 деца, които са претърпели бъбречна трансплантация и са имали рецидив на FSGS, лекувани с IA сесии. След 3 месеца лечение с IA двама пациенти поддържат ремисия без IA, а осем стават зависими от IA [49].

За да се оцени ползата от добавянето на ритуксимаб към плазмафереза ​​за лечение на рецидив на FSGS след бъбречна трансплантация, Linares et al. [50] идентифицира 148 възрастни пациенти с FSGS, които са получили бъбречна трансплантация между 2004 и 2018 г.; от тях 109 са получили плазмафереза ​​(G1) и 39 са получили комбинирана плазмафереза ​​с ритуксимаб (G2). В групата G1 ритуксимаб е въведен само след неуспех на терапията с плазмен обмен (n=31); т.е. след средно 28 дни. Пълна ремисия е постигната при 46,6% от пациентите, а частична ремисия е постигната при 33,1%. Анализът на резултата за склонност не показва разлика в нивата на пълна и частична ремисия между G1 (82,6%) и G2 (71,8%) (p=0.08). След добавянето на ритуксимаб, 26,3% от пациентите са имали пълна ремисия, а 31,6% са имали частична ремисия. Честотата на тежка инфекция е сходна при пациентите, лекувани с или без ритуксимаб. При мултивариантния анализ инфекциозните епизоди са свързани с хипогамаглобулинемия < 5 g/L.

Нашето проучване имаше някои ограничения, включително сравнително малкия размер на извадката,ретроспективен характер, хетерогенност на прилаганите лечения и липса на генетично изследване. Наистина, само един от нашите пациенти беше подложен на генетично изследване.

5. Изводи

Стигнахме до заключението, че профилактиката преди трансплантация с плазмафереза ​​и ритуксимаб изглежда не намалява риска от рецидив на първичен FSGS върху присадката, но потенциално може да позволи ремисия в случай на рецидив, което да бъде потвърдено от рандомизирани проучвания. Тъй като рецидив може да възникне няколко години след трансплантацията, това оправдава стриктно наблюдение на пациентите с FSGS, повече отколкото при други реципиенти на бъбречна трансплантация.

Препратки

1. Барисони, Л.; Schnaper, HW; Kopp, JB Предложена таксономия за подоцитопатиите: преоценка на първичните нефротични заболявания. Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 2007, 2, 529–542. [CrossRef]

2. Хаас, М.; Спарго, BH; Coventry, S. Увеличаване на честотата на фокално-сегментна гломерулосклероза сред нефропатиите при възрастни: 20-годишно изследване на бъбречна биопсия. Am. J. Kidney Dis. 1995, 26, 740–750. [CrossRef]

3. Korbet, SM Лечение на първичен FSGS при възрастни. J. Am. Soc. Нефрол. 2012, 23, 1769–7176. [CrossRef] [PubMed]

4. Ponticelli, C.; Glassock, RJ Посттрансплантационен рецидив на първичен гломерулонефрит. Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 2010, 5, 2363–2372. [CrossRef]

5. D'Agati, VD; Kaskel, FJ; Falk, RJ Фокална сегментна гломерулосклероза. Н. англ. J. Med. 2011, 365, 2398–2411. [CrossRef] [PubMed]

6. Canaud, G.; Мартинез, Ф.; Noël, LH; Mamzer, MF; Niaudet, P.; Legendre, C. Терапевтичен подход към рецидив на фокална и сегментна гломерулосклероза при реципиенти на бъбречна трансплантация. Трансплантация. Rev. 2010, 24, 21–128. [CrossRef] [PubMed]

7. Кьонигсхаузен, Е.; Sellin, L. Фактори на циркулиращата пропускливост при първична фокална сегментна гломерулосклероза: Преглед на предложените кандидати. BioMed Res. Вътр. 2016, 2016, 3765608. [CrossRef]

8. Маккарти, ЕТ; Шарма, М.; Savin, VJ Фактори на циркулираща пропускливост при идиопатичен нефротичен синдром и фокална сегментна гломерулосклероза. Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 2010, 5, 2115–2121. [CrossRef]

9. Wei, C.; El Hindi, S.; Li, J.; Форнони, А.; Гоес, Н.; Sageshima, J.; Maiguel, D.; Karumanchi, SA; Yap, HK; Saleem, M.; et al. Циркулиращият рецептор на урокиназа като причина за фокална сегментна гломерулосклероза. Нац. Med. 2011, 17, 952–960. [CrossRef] 10. Wei, C.; Möller, CC; Алтинтас, М.; Li, J.; Шварц, К.; Zacchigna, S.; Xie, L.; Henger, A.; Schmid, H.; Расталди, депутат; et al. Модифициране на бариерната функция на бъбреците от урокиназния рецептор. Нац. Med. 2008, 14, 55–63. [CrossRef] 11. Бок, ME; Цена, ТОЙ; Gallon, L.; Langman, CB Нива на серумно разтворим рецептор на урокиназа тип плазминогенен активатор и идиопатичен FSGS при деца: доклад от един център. Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 2013, 8, 1304–1311. [CrossRef] 12. Чарба, Д.С.; Wiggins, RC; Гоял, М.; Wharram, BL; Wiggins, JE; Маккарти, ЕТ; Sharma, R.; Шарма, М.; Savin, VJ Антителата към рецептора на протеин тирозин фосфатаза тип О (PTPro) повишават пропускливостта на гломерулния албумин (P(alb)). Am. J. Physiol. Рен. Physiol. 2009, 297, F138–F144. [CrossRef]

Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Пазарувайте за повече подробности за спецификациите:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ВЗЕМЕТЕ НАТУРАЛЕН ОРГАНИЧЕН ЕКСТРАКТ ОТ ЦИСТАНША С 25% ЕХИНАКОЗИД И 9% АКТЕОЗИД ПРИ БЪБРЕЧНИ ИНФЕКЦИИ